-
美國安全工程師Heinrich 在1931出版的著作：安全事故預防：《一個科學的方法》提出了其著名的“安全金字塔”法則，它是通過分析55萬起工傷事故的發生概率，為保險公司的經營提出的。該法則認為，在1個死亡重傷害事故背后，有29起輕傷害事故，29起輕傷害事故背后，有300起無傷害虛驚事件，以及大量的不安全行為和不安全狀態存在，之間的關系可以形象的用下面的“安全金字塔”來示例.
1-死亡，重傷事件
29-----輕 傷 害
300------無 傷 害 事 故
不安全行為 1000....000 不安全狀態
從海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不對不安全行為和不安全狀態進行有效控制，可能形成300起無傷害的虛驚事件，而這300起無傷害虛驚事件的控制失效，則可能出現29起輕傷害事故，直至最終導致死亡重傷害事故的出現。
海因里希“安全金字塔”揭示了一個十分重要事故預防原理：要預防死亡重傷害事故，必須預防輕傷害事故；預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態；而能否消除日常不安全行為和不安全狀態，則取決于日常管理是否到位，也就是我們常說的細節管理，這是作為預防死亡重傷害事故的最重要的基礎工作。現實中我們就是要從細節管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態，從而實現企業當初設定的總體方針，預防重大事故的出現，實現全員安全。
細節管理與OHSAS管理體系
海因里希的“安全金字塔”法則本身是通過大量的工傷事故統計得出的事故規律，是針對企業安全生產事故的一個數量級上的反映，下面我們借助事故的致因分析以及OHSAS 標準，來看看是如何通過系統的細節管理來有效進行事故預防。
權威標準OHSAS 18001:1999對事故的定義是：“造成死亡、疾病、傷害、損壞或其他損失的意外情況”。
通過定義，我們知道，事故是一種意外情況，是非預期的結果，依據事故的致因，可以看到，企業生產過程中正常的作業條件由于意外情況的出現，導致成為異常作業條件，伴隨失去有效的作業管控，與此同時，又缺少對于員工的個體防護，這樣就形成了事故。
由此我們不難看出，在事故產生的初期，正是由于意外情況的出現，形成“安全金字塔”底部的不安全行為和不安全狀態，由于對它們的管控失效，逐步升級到無傷害的虛驚事件，直至產生輕傷害事故、重傷害事故直和死亡的事故。這說明，事故的管控過程是一項系統的活動，管控過程的任何一個環節出現問題，都有可能導致系統性的失效，從而導致事故的出現。
作為安全系統管理的有效工具，OHSAS職業健康安全管理體系，實質上是實現對事故的系統管控的過程。 OHSAS管理體系以方針開篇，提出企業要建立一個OHS管理體系的整體戰略，結合企業自身風險的性質和規模，表明自我持續改進和遵守法規的企業文化。隨后，以事故預防為主線，逐步在管理層和操作層落實方針的要求正是以事故預防為主線，采用PDCA 的模式，17個核心要素的相互作用，相互關聯，形成有機的風險管控系統。
OHSAS的每一個要素，每一個環節，都是防范事故的重要鏈條。都是針對預防事故發生的每一個細節（如上圖），進行事故預防和控制，最終實現企業在職業健康安全方面的持續改進，達到良好的職業健康安全方面的表現。因為OHSAS系統本身就是細節的集成，條款本身的要求針對系統控制事故而言，就是細節管理，每一個條款都是關不同的細節，例如，文件化，協商和溝通，針對特定危險情況的應急準備和響應等，而當系統中的每一個條款管控的細節失效時，就會分階段的出現事故致因分析中提到的意外情況，控制失效和防護失效等環節，直到導致整個系統的失效，最終出現事故，從統計學角度來看，逐步出現了300起無傷害事故、29起輕傷害事故及1起中傷害死亡事故。
運用OHSAS系統抓好細節管理，對事故減少的作用機理如下圖：
企業通過OHSAS管理體系，進行系統的管控，17個要素相互作用，有集中控制重大風險的部分，如采用4.3.3目標/管理方案，4.4.2培訓、意識和能力，4.4.6運行控制,4.4.7應急準備和響應流程，也有針對企業識別出來的一般風險進行管控的細節（見圖），這樣，象征風險的三角形才會從AB平移到A’B’,從而從數量和風險值上降低風險，實現預防事故的最終目的。
所以，在企業中，有效落實OHSAS標準的每一個條款的要求，注重細節管理，是十分必要的。
從落實細節管理的角度抓好體系運行
標準中17個條款，是針對企業不同的核心控制點，進行系統的策劃和管控的，都需要企業的認證落實，下面我們針對一些標準的要求，具體探討如何進行落實，做實我們的細節管理。
危險源的辨識
企業在生產經營活動中，總是伴隨眾多的危險源，企業在建立OHSAS體系時，僅是對可能導致傷害或疾病、工作環境破壞的危害事件的根源進行了識別，而忽視了對危害事件發生的狀態的識別，例如，特種作業中的登高，簡單識別為高處墜落危害事件，沒有識別出這一特定危害事件發生時的狀態和條件，因為造成高處墜落的因素很多，包括員工未佩戴安全帶；員工在移動作業時取下安全帶；安全帶損壞；懸掛安全帶的支撐物損壞等狀態細節的因素，只有當我們關注到這些細節，才可以有效的制定出針對性的控制措施，一一進行防范，達到預防高處墜落事故的發生的目的。以此類推，企業如果針對內部眾多的危險源，考慮危險源本身的性質，針對發生條件不同進行細節上的考慮，落實細節上的管理，那么它們發生的概率將會大大降低，從而降低企業風險，實現安全生產。
應急準備和響應
企業在建立應急準備和響應流程時，沒有細致的進行應急狀況的識別，在應急準備過程中，又忽視了：
• 應急組織結構：應急聯絡圖，應急人員的培訓
• 應急設備的管理：應急設備臺帳，應急設備的點檢，應急疏散圖
• 應急事件發生后，針對報警環節，現場信息的反饋，進行現場時員工PPE的佩戴，應急疏散的策劃，疏散后員工清點人數，現場的警戒，外部接警，現場救護，外來人員的應急疏散指引
• 災后救援，恢復生產
• 應急的演練計劃，修訂
等多個環節， 這樣由于細節管理沒有到位，企業建立的應急預案，缺少了現場實際操作性，沒有實現預防和減少事故的目的。
在企業中落實標準條款的細節管理的例子還有很多，當我們有效關注每一個條款的細節落實時，才能有效建立和保持OHSAS職業健康安全管理體系，這樣，才會有效預防事故的發生。
“天下大事，必作于細；天下難事，必成于易。”天下的難事都是從易處做起的，天下的大事都是從小事開始的，西方流傳的一首民謠或許對我們安全工作的細節管理的價值可以作很好的說明。
丟失一個釘子，壞了一只蹄鐵；
壞了一只蹄鐵，折了一匹戰馬；
折了一匹戰馬，傷了一位騎士；
傷了一位騎士，輸了一場戰斗；
輸了一場戰斗，亡了一個帝國。
愿企業在生產經營活動中，更多的關注安全細節管理，實現風險的有效管控，最終實現預防事故發生，全員安全的愿景目標
